结合解剖看腹部CT,轻松掌握腹部实质脏器分布(上篇)
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    发布日期:2022-08-22 23:38    点击次数:54

    仅供医学专业人士阅读参考

    “肝”货满满!

    临床上,我经常会遇到实习生、规培医生、轮科医生问我有关腹部CT有关问题。

    腹部解剖是看腹部CT的基本知识,腹部脏器相对较多,且受到生理因素影响、部分脏器变化相对较大,对于他们而言,看腹部CT是个大难题!

    其实,腹部CT是有规律可循的,并不需要全部死记硬背。接下来,我就把个人总结和大家分享一下,希望能给大家一定帮助。

    首先讲讲入门知识,这些入门知识是必须记住的,是最基本的知识点,只有记住这些知识点,才能通过逻辑思维,推导出其他解剖知识,从而避免过多的死记硬背。

    腹部重要的实质脏器主要有:肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、肾脏及肾上腺,此篇文章我们将介绍肝脏影像识别。

    分清肝脏的分段——临床常用两种划分法

    肝脏是腹部最大的实质脏器,同时也是最难掌握、最复杂的脏器。肝脏位于右上腹。肝脏最重要的是分叶、分段。

    为何要将肝脏分段?这是由于每一个肝段都是一个独立完整的结构,完全切除一个肝段不影响其他肝段。肝段划分的方法主要分为国内肝段划分法和Couinaud肝段划分法。

    1、国内常用的肝段划分法

    (1)根据肝脏外形分为左叶、右叶、方叶和尾状叶。

    (2)依照影像诊断和外科手术的需要,按Glisson系统和肝静脉的走行,你也有今天将肝分为五叶六段。

    2、国外:Couinaud肝段划分法(8段分法)

    Couinaud根据Glisson系统的分布和肝静脉的走行,将肝分为两半肝、五叶和八段,八段自尾状叶始用罗马数字顺时针命名,每一个肝段用字母S开头。

    图1 肝脏分段示意图

    其中,根据Couinaud肝段划分法,具体分段如下图所示:

    图2 Couinaud 肝段划分法

    尾状叶为Ⅰ段

    左外上、下叶为Ⅱ、Ⅲ段

    左内叶为Ⅳ段(Bismuth分类法,第4段又分为4a和4b段)(见图3)

    图3 肝脏分段示意

    右前叶上、下为Ⅷ、Ⅴ段

    右后叶上、下为Ⅶ、Ⅵ段

    肝中静脉:将肝脏分为左叶和右叶

    肝左静脉:将肝左叶分为内侧段(II、III)和外侧段(IV)

    肝右静脉:将肝脏分为右前段(V、VIII)和右后段(VI、VII)

    各段按顺时针方向排列,I段(尾状叶)在后方

    CT识别肝脏,这个方法一定要背下来!

    增强CT识别肝静脉较容易,以下腔静脉为中心,产品中心作相互垂直的冠状轴和矢状轴,以左右方向的冠状轴为参照物(下图4):

    肝左静脉位于下腔静脉的左前方45°;

    肝中静脉居下腔静脉的右前方60°;

    肝右静脉位于下腔静脉的右后方15°。

    图4 肝脏CT图(1.肝左叶 2.肝右叶 3.门静脉右支 4.下腔静脉 5.腹主动脉)

    ■肝段的简易记忆法:

    上段:从左到右:2、4、8、7、1(尾状叶)(记忆口诀:2的倍数是4,4的倍数是8,8减1是7)。

    下段:从左到右:3、4、5、6。

    其中,1是尾状叶,2、3、4位于肝左叶,5、6、7、8位于肝右叶。

    在CT上,Couinaud肝段在横断层面的分布如下表所示:

    表1 在CT肝段分布

    ■轴位分段示意图:

    为了方便大家理解,先看一下轴位的分段示意图:

    (1)肝上部水平:由肝中静脉、肝右静脉、镰状韧带分段。

    图5 肝上部水平

    (2)门静脉左支水平:门静脉左支将肝分为上下部分,上方II和IVa,下方III和IVb。门静脉左支比右支位置高。

    图6 门静脉左支水平

    (3)门静脉右支水平:该水平门静脉右支将肝右叶分为上部(VII和VIII)和下部(V和VI)。

    图7 门静脉右支水平

    (4)脾静脉水平:脾静脉较门静脉右支低。可见III、IVb、V、VI段。

    图8 脾静脉水平

    ■CT轴位分段:

    肝左右叶(IV段与V、VIII段)分界:沿胆囊窝上方肝中静脉至下腔静脉(下图红线)。

    肝左叶(内侧II、III段与外侧IV段)分界:沿镰状韧带和肝左静脉、肝中静脉汇合处下腔静脉连线(下图蓝线)。

    肝右叶(前侧V/VIII段与后侧VI/VII段)分界:沿下腔静脉下方肝右静脉至肝脏边缘(下图绿线)。

    图9 CT轴位分段

    肝静脉与门静脉的识别

    Couinaud肝段划分法(8段分法)主要是将肝脏分段主要两大系统是:门静脉与肝静脉。一定要记住的是:门静脉将左右半肝分上下段,肝静脉分叶。肝中静脉为标志将肝脏分为肝右叶和肝左叶,具体情况如下表1。

    表2 Couinaud 肝段划分法

    对于初学者,特别容易混淆肝静脉与门静脉,鉴别方法有以下几种:

    (1)肝静脉越接近肝的膈面则管径越粗;肝门静脉越接近肝脏面的肝门处其管径越粗。

    (2)肝静脉走行于肝叶或肝段间,肝门静脉分支则出现于肝叶和肝段内。

    (3)肝门横断层面上,肝静脉断面呈圆形,肝门静脉断面呈椭圆形;第2肝门层面则相反。

    (4)肝静脉及其属支较直,横断层面上多呈圆形或椭圆形;而肝门静脉及其分支多呈弯曲状,故断面也常呈不规则形。

    (5)肝静脉壁薄,而肝门静脉的管壁较厚。

    左右肝分界主要按胆囊底、下腔静脉连线,左侧为左半肝,右侧为右半肝。如下图10:

    图10 左右肝分界(长白箭头为下腔静脉-胆囊底连线)

    看完以上的经验总结,大家是不是觉得肝脏的影像识别没有那么难了呢~

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    本文首发:医学界消化肝病频道

    本文作者:杜华阳

    本文审核:杨卫生 景德镇市第二人民医院副主任医师

    责任编辑:文嘉欣

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