NEJM万人临床试验:大多数中老年人的维生素D可能补错了!
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    发布日期:2022-08-23 11:41    点击次数:98

    *仅供医学专业人士阅读参考

    不是人人都需要补充维生素D

    受邀采访专家:

    刘刚教授 华中科技大学同济医学院

    维生素D对于维持骨骼健康,降低骨折发生风险已成为大众普遍接受的观点。近年来,随着生活条件变好,有不少的中老年人也开始自发的补充维生素D,且在既往国内外的一些相关指南中,也普遍建议老年人常规补充维生素D。但实际上,学术界对补充维生素D能降低跌倒或骨折发生风险的效果仍没有形成统一的意见。

    2022年7月28日,《新英格兰医学杂志》发表的一项VITAL试验的最新研究成果表明,在选中的患者人群中,那些没有维生素D缺乏、低骨量或骨质疏松症的一般健康中年和老年人,维生素D3补充剂的骨折风险并未显著低于安慰剂。

    图1 文献截图

    先来了解这项万人参与的VITAL试验

    VITAL试验 (维生素D与Omega-3脂肪酸试验) 是一项22析因设计的随机对照试验,主要目的在于研究每日补充2000IU维生素D3和/或1g n-3脂肪酸对癌症和心血管疾病一级预防的影响。2000IU维生素D3/日可使血清25-羟基维生素D水平平均达到约40ng/mL,并在安全性和有效性方面取得良好的平衡。

    在VITAL的试验方案中,排除了癌症病史、心血管疾病或高钙血症,不排除维生素D缺乏、低骨密度或具有骨折病史的患者。研究对象服用非试验中的维生素D补充剂不得超过800IU/日,钙补充剂不得超过1200mg/日。

    本次发表的研究是VITAL试验的一项补充研究。在正式干预开始前,研究人员先使用安慰剂对干预药物进行了3个月的导入,在导入期间,通过详细的调查问卷,评估基线人口统计学特征、病史、药物使用情况和补充剂使用情况 (如钙、维生素D和鱼油) 。

    导入期结束后,对依从性良好 (至少服用了2/3的研究药物) 的研究对象进行随机分组。最终25,871名≥50岁的男性和≥55岁的女性 (其中包括5,106名黑种人) 被随机分组,其中维生素D干预组12,927人,每日服用2000IU维生素D,安慰剂对照组12,944人,每日服用等量安慰剂。

    这些研究对象的平均年龄为67.1±7.1岁, 北京汉德盛世科技有限责任公司50.6% (13,085/25,871) 为女性。基线时,共有42.6% (11,030/25,871) 服用每日800IU以内的试验外维生素D补充剂,20.0% (5,166/25,871) 服用每日1,200 mg以内的钙补充剂。以30.7±10.0ng/mL为基线25-羟基维生素D平均水平。

    补了等于没补?别再浪费了

    在中位5.3年的随访期间,共1,551例研究对象发生了1,991起骨折事件 (部分研究对象不止发生一次骨折) 。在调整了年龄、性别、人种或民族和n-3脂肪酸随机分组后,相比安慰剂,产品中心 干预组在补充了维生素D3后,对首次发生的全部骨折 (HR=0.98;95% CI,0.89~1.08;P=0.70) 、非脊椎骨折 (HR=0.97;95% CI,0.87~1.07;P=0.50) 或髋部骨折 (HR=1.01;95% CI,0.70~1.47;P=0.96) 无显著影响。

    图2 干预组和对照组新发累计骨折发生情况

    尽管可能会有人提出质疑:该项队列中的大多数参与者可能已经达到骨骼健康所需的25-羟基维生素D水平(平均基线25-羟基维生素D水平,每毫升30.7±10.0ng), 而 补充维生素D3的作用也许仅限于25-羟基维生素D水平低的患者。

    但值得注意的是,这项VITAL试验的样本量足够大,它可以根据基线25-羟基维生素D水平对参与者进行分层。当分层高于或低于中位数 (每毫升30.7±10.0ng) 或四分位数 (≤24.0、24.1—30.0、30.1—36.9或≥每毫升37.0ng) 时,在骨折、非椎骨骨折或髋部骨折方面的作用,补充维生素D3组仍与安慰剂组的效果相似 。

    也就是说,对于基线维生素D水平并未缺乏、也并无骨量较低或骨质疏松症的健康中老年人,补充维生素D未能显著降低骨折风险。且综合VITAL试验和其他试验在维生素D预防其他疾病方面的阴性结果来看,在普通人群中仅通过常规检测25-羟基维生素D水平就来判断是否需要补充维生素D的这一做法,也是值得再商榷的。同时也建议临床应重新审视维生素D“不足”和“缺乏”的分类方法。

    连线作者

    刘刚教授:

    中老年人群是骨质疏松高发人群,且容易发生骨折。维生素D可通过促进小肠钙、磷的吸收和肾脏钙、磷的重吸收,以及调节甲状旁腺激素等多种途径维持血液钙、磷的动态平衡,促进钙盐沉积和新骨形成,从而参与骨骼健康的调控。

    因此,补充维生素D应当基于自身维生素D营养状况,不可盲目大剂量补充维生素D制剂。

    皮肤在紫外线的照射下可产生维生素D3,生物代谢率较高,是血液中维生素D的主要来源。针对一般人群,推荐通过增加有效日照(足够暴露时间及皮肤暴露面积)来提高维生素D水平;对于维生素D稍缺乏或难以获得有效日照的人群来说,可通过增加富含维生素D的食物及维生素D强化食品的摄入,或遵医嘱服用维生素D补充剂,达到补充维生素D的目的。

    专家简介

    刘刚

    华中科技大学同济医学院公共卫生学院教授,博导,博士后合作导师

    国家海外高层次青年人才,湖北省杰青,湖北省“百人计划”、“楚天学者”, “华中卓越学者”特聘教授

    中国营养学会理事、中国营养学会营养转化医学分会委员、饮水与健康分会委员等

    主要从事2型糖尿病、心血管疾病等慢性病流行病学以及营养干预研究。在国际权威期刊发表SCI论文70余篇,其中以通讯或第一作者(含共同)发表IF>10的论文18篇,包括Lancet Diabetes Endocrinol、JACC、Circ Res、Diabetes Care、PLoS Med等

    European Journal of Nutrition、Nutrition & Metabolism副主编,Int J Obes、Nutrients、Nutr Metab Cardiovasc Dis编委等

    参考文献:

    [1]LeBoff MS, Chou SH, Ratliff KA, et al. Supplemental vitamin D and incident fractures in midlife and o lder adults. N Engl J Med 2022;387:299-309.

    本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨胡鑫蕊、博文 本文审核丨华中科技大学同济医学院 刘刚教授 责任编辑丨曹前

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