湖南省衡南县岐山国有林场

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这2个疾病需鉴别！

患者在孕早期进行常规体检时，甲功检查提示甲亢，但患者并无明显心慌、怕热、手抖、易饥、多食等高代谢症状，仅有轻微多汗。这个时候作为主治医生的你，该如何诊断，又该如何处理呢？

病例速递

女性，26岁，孕检发现甲功异常1月。

患者目前妊娠4月，1月前妊娠常规体检时发现心率快，安静状态下心率108次/分，无心慌、怕热、易饥、多食症状，伴多汗，无脾气急躁和体重下降（妊娠7周时出现明显早孕反应，目前基本消失） 。 在当地化验甲功：FT3 12.5pmol/L，FT4 45.24pmol/L，TSH 0.02mIU/L，1周前就诊我院，复查甲功和抗体：T3 7.34nmol/L，T4 324.99nmol/L，FT3 20.1pmol/L，FT4 50.1pmol/L，TSH 0.002mIU/L，TPOAb、TgAb、TRAb均为阴性，血hCG 139061.2IU/L，血常规、肝功能正常。甲状腺彩超：甲状腺弥漫性病变。为进一步诊治收住院。

查体：血压 110/70mmHg，心率108次/分。

甲状腺Ⅱ°肿大，质软，无触痛，双侧颈部可闻及血管杂音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率108次/分，心音有力，律齐，心尖部可闻及Ⅲ/6级收缩期杂音。双手手颤征（-）。

入院化验检查：游离甲功三项：FT3 15.4pmol/L，FT4 39.2pmol/L，TSH 0.05mIU/L；血hCG 102013.4IU/；血常规、肝功能、肾功能正常；心电图：窦性心动过速；妇科彩超：宫内妊娠；心脏彩超：未见异常。

诊疗思路

患者的病情我们已有了大致的了解，接下来针对该患者， 秋雪我们的诊断思路及治疗如下：

定位＋定性诊断：

患者有明显妊娠反应，血hCG明显升高，妊娠诊断明确。无典型高代谢症状群，且后续在我院的甲功检查显示，TPOAb、TGAb、TRAb阴性，T3、T4、FT3、FT4升高，TSH降低，提示甲亢。因此定位诊断考虑为原发性甲状腺功能亢进症。

定性诊断则考虑患者妊娠期间发现甲亢，血hCG明显升高，血hCG有类似TSH的作用，可以促进甲状腺素的合成。

综合以上，考虑妊娠相关性甲亢的可能性大。

诊断：人绒毛膜促性腺激素（hCG）相关性甲状腺功能亢进症；孕16周。

治疗：嘱患者低碘饮食，注意休息，监测心率，必要时使用β受体阻滞剂控制心室率，产科门诊随诊。

hCG相关性甲亢与Graves病，

为何会“傻傻分不清”

hCG是糖蛋白异源二聚体，由α亚单位和β亚单位组成。 α 亚单位与TSH、LH及FSH的 α 亚单位相同； β亚单位虽然特异但与TSH的β亚单位相似，产品中心并可与人TSH受体结合。

当hCG显著升高时，如绒毛膜癌、葡萄胎、妊娠剧吐多胎妊娠等情况下，显著升高的hCG对甲状腺有兴奋作用，可刺激甲状腺增生，增加碘的转运，促进T3、T4的合成，使血中T3、T4水平轻度升高，同时抑制TSH。

一般认为， 在正常妊娠期的前3个月，会发生轻度而短暂的妊娠期甲状腺毒症或甲状腺功能亢进症，但这种情况所导致的甲状腺功能亢进症的临床表现常不明显，且其临床症状和体征会随着血hCG浓度的变化而变化，一般在怀孕4个月左右，甲状腺功能亢进症的症状和体征便会自然消失。

对于大部分患者来说，hCG相关性甲亢呈自限性，只需要采取静脉补液等支持疗法即可，只有少数严重病例，一旦排除了Graves病，可给予小剂量的丙硫氧嘧啶 （一般小于100mg/d） 治疗数周直至hCG自发性下降，一般可在妊娠第14-18周后停药。

但若是妊娠期Graves病，那治疗可就没这么简单了。

在临床上，有时hCG相关性甲状腺功能亢进症与早期Craves病鉴别有一定的难度。若遇上甲功升高的患者，一定要记得将两者进行仔细的鉴别。

因hCG的刺激作用而导致的一过性妊娠相关性甲状腺毒症并非常见性疾病，其与妊娠不良结局无关，此与妊娠期Graves病可以引起不良妊娠结局（可涉及母婴双方，包括流产、早产、低出生体重、宫内发育迟缓、甲亢危象及充血性心衰等）大为不同。

一般认为hCG的显著升高只发生于妊娠的早期，此时孕妇的TSH受抑，在甲状腺功能正常而TSH受抑的孕妇，受抑的TSH会在妊娠中晚期恢复正常。如果孕妇的TSH持续降低（<0.1mlU/L）则大多提示甲状腺功能亢进并非因hCG所致，而是由自发的甲状腺功能亢进引起的。

在临床上，妊娠期Graves病患者的高代谢症候群表现可能更为明显，可有特征性的眼征或胫前黏液性水肿的表现，甲状腺B超可有典型的“火海征”等。对这两种病鉴别诊断最有价值的是检测TRAb，hCG相关性甲亢患者的TRAb常为阴性，而Graves病则呈强阳性和高滴度。

需要注意的是，有些葡萄胎和绒毛膜癌患者也可伴甲状腺功能亢进症，但是大多数患者虽有甲状腺功能亢进的实验室证据，FT4和/或FT3水平升高、TSH受抑，甲状腺功能亢进症的临床症状和体征却并不突出。而对于伴甲状腺功能亢进症和闭经的年轻女性还应考虑到葡萄胎妊娠的可能性，适宜的治疗是进行清宫。

参考文献：

[1].单忠艳，甲状腺疾病与妊娠，中国实用内科杂志[J]. 2006.10(26)：1653-1655.

[2].郑芬萍，李红.解读中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》（第 2 版）——妊娠期甲状腺毒症诊治部分要点[J].浙江医学.2019，41(22).2353-2355.

[3].梁坤铃，叶景联，林城，赖放颖.不同妊娠阶段女性甲状腺功能检测的指导意义，中国实用医药[J].2018，7(13):63-65.

本文 首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨广西壮族自治区人民医院 孙婧霞 本文审核丨山东省济南医院糖尿病诊疗中心主任 王建华 责任编辑丨曹前

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