HIV防治越早越好?来看《HIV急性感染期诊疗管理专家共识》解读!丨专家述评
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    发布日期:2022-08-22 21:34    点击次数:59

    仅供医学专业人士阅读参考

    把握HIV感染的最早阶段

    HIV急性感染期(Acute HIV Infection,AHI)是HIV感染的最早阶段,在此阶段,HIV载量急剧升高,CD4细胞计数显著下降,病毒迅速增殖并扩散至全身。

    ■HIV急性感染期有三大特点:

    (一)容易错过:截至2020年底,我国存活的HIV/AIDS患者为104.5万,其中2020年新报告11万中约4.5万为当年新发感染,而新报告感染者中至少有10%-15%可能错过在急性期时确诊HIV感染[1]。

    (二)隐蔽性强:由于急性感染期可能不能检测到HIV-1特异性抗体,而急性反转录病毒综合征(Acute retroviral syndrome,ARS)症状不具有特异性,易被误认为是其他病毒性疾病(如流感)感染。

    (三)传播性强:由于隐蔽性强且此阶段内HIV病载高,对于性活跃人群来说,HIV传播的风险显著升高。约50%的新发性途径感染者,都是与HIV急性期和早期感染者发生性行为暴露而导致感染[2]。

    无论是为了改善感染者自身的疾病预后,还是为了从公共卫生角度控制HIV流行,急性感染期的早期诊断与治疗都非常重要。

    为了帮助大家更全面地认识HIV急性感染期,为成人急性HIV感染的诊断和治疗提供循证医学建议,中国性病艾滋病防治协会艾滋病药物预防与阻断专委会组织专家制定了《HIV急性感染期诊疗管理专家共识》[3]。本期我们特邀深圳市第三人民医院(南方科技大学附属第二医院)的王辉教授对本共识进行解读。

    HIV急性感染期的定义

    HIV感染的疾病发展可分三个阶段,即急性期、无症状期和艾滋病期。不同指南对急性期定义略有差异。

    图 中国艾滋病诊疗指南(2021版)[4]、欧洲临床艾滋病协会(EACS)指南[5]和美国卫生与人类服务部(DHHS)指南[6]对急性感染期的定义

    HIV急性感染期的诊断

    1

    怀疑急性期感染

    急性感染期隐蔽性强,因此需要医生具有高度的临床意识:

    充分提取流行病学史,重点筛查人群包括:6个月内有明确流行病学史,包括患有性病或有性病史,有同性和异性不安全性行为史,有共用注射器吸毒史,有医源性暴露史,有职业暴露史,有HIV/AIDS患者配偶或性伴侣,HIV/AIDS患者母亲所生子女等。

    有流行病学史,同时出现急性期症状或体征:包括且不限于:出现不明原因发热、皮疹、咽喉痛、肌肉疼痛、淋巴结肿大、腹泻等,可自行缓解和消失。

    有流行病学史,但未见急性期症状或体征:HIV抗体初筛阳性者进一步免疫印迹试验(WB),同时知情告知前提下进行HIV RNA检测。如HIV抗体初筛阴性,也建议行HIV RNA检测。

    有流行病学史,并有暴露前预防(PrEP)和暴露后预防(PEP)服药史:即使抗体阴性也需进一步进行HIV核酸检测,以防漏诊HIV急性期感染者。

    近期确诊STI者:任何近期诊断性传播疾病(STI)的患者都应加强HIV抗体筛查。

    性伴确诊HIV者:HIV急性期感染者的近期性伴进行动员检测和干预,及时阻断经性再传播。

    2

    急性期感染的检测和诊断

    图 急性HIV感染者筛查和诊断流程图[3]

    实验室结果是诊断HIV感染的关键因素。原则上急性期诊断与艾滋病诊断一致,但需注意:

    抗体检测:抗体在HIV感染后2-3周可以被检测到,因此仍要加强流行病学和症状的收集,对可疑暴露、可疑感染但抗体阴性的患者,尽快进行补充试验, 鲁b包括WB和核酸检测。

    补充试验:部分患者因为血清转换期出现WB报告不确定,约2%-20%的抗体初筛阳性复测WB报告不确定,常见于急性期感染时条带条件不足,可进行核酸检测或2-4周后再次送血进行WB检测,应尽快根据核酸检测早诊断,避免因告知晚后期患者脱落导致其继续传播。

    CD4细胞检测:北京协和医院开展的一项研究[8]显示,急性感染者CD4细胞计数显著下降,CD8细胞计数显著升高,96%的感染者CD4/CD8比例呈明显的倒置现象。因此,T细胞亚群检测也是一种诊断的辅助手段。

    根据Fiebig表格掌握血清学变化规律,结合WB试验条带报告分析可以帮助最大可能发现和对急性期进行分期诊断。

    图 Fiebig分期与血清及病毒学标志物变化关系[3,7]

    HIV急性感染期的治疗

    ■尽快启动抗反转录病毒治疗(ART)

    一旦确诊急性HIV感染,应尽快启动ART。在急性期启动ART有多种益处,包括改善急性期症状、降低HIV载量调定点、减小病毒储存库、减少病毒株传代、减少免疫激活和炎症、保护机体免疫功能和淋巴组织的完整性等医学意义、传播风险显著降低等公共卫生学的意义[9,10]。

    ■ART方案的选择

    急性感染期的ART方案选择原则上与常规治疗一致,但更强调推荐能够快速降低病毒载量和具有高耐药屏障的方案,包括含整合酶抑制剂的方案和增效蛋白酶抑制剂的方案。

    中国艾滋病诊疗指南(2021版)、EACS指南和DHHS指南均一线推荐的比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦(B/F/TAF)单片剂方案[4-6]。其中,DHHS指南对急性或早期HIV感染的治疗方案推荐中明确指出,若无法在抗病毒治疗前获得相应HLA B*5701检测结果,B/F/TAF、多替拉韦(DTG)+丙酚替诺福韦/富马酸替诺福韦二吡呋酯(TAF/TDF)+恩曲他滨/拉米夫定(FTC/3TC)或增效达芦那韦(DRV)+TAF/TDF+FTC/3TC,是优选的抗病毒治疗方案。

    ■曾使用或正使用PrEP/PEP者:

    曾不规范使用PEP/PrEP方案、多性伴感染者:尽可能在治疗前对蛋白酶、反转录酶、和整合酶基因进行HIV基因型耐药检测。

    正接受PEP者:应继续接受抗反转录病毒治疗。

    正接受PrEP者:在PrEP过程中感染HIV者发生耐药突变的风险高,产品中心建议尽快做耐药检测并同时选用经评估充分有效的抗反转录病毒疗法。

    ■进行依从性教育和评估

    急性HIV感染者可能由于无明显症状或对诊断结果存疑而对ART存在顾虑,担心药物不良反应降低生活质量等,对ART依从性较差,因此需要在启动ART及治疗随访中进行持续的依从性教育和评估,确保ART有效性。

    ■治疗后评估

    强调在ART启动后第4周、12周必须进行病毒载量检测,评估ART方案的有效性。

    专家总结:

    HIV急性感染期是HIV感染的最早阶段,能否在这一阶段确诊并启动ART,很大程度上决定了感染者的预后和HIV的传播风险,因此是HIV防治框架中的重要环节之一。

    新的、高敏感检测技术的发展让急性感染期的诊断变得更容易,但是目前,在临床实践中,急性感染期的诊断率和治疗率仍然不理想,这需要医疗卫生工作者提高临床意识,掌握HIV高暴露风险人群、高暴露风险行为、急性期临床表现等医疗关键信息,积极与重点筛查人群沟通,为他们提供相关实验室检测,准确解读检测结果,制定规范化诊疗流程。

    同时,也需要加强对高风险人群的科普宣教,帮助他们了解急性感染期诊断的重要性和益处,近期发生过高暴露风险行为后出现ARS相关症状时应积极就诊,完整报告流行病学史,如确诊则应保证对ART的高依从性,从而快速达到病毒学抑制,减少HIV传播。

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    参考文献:

    [1]何纳. 中国艾滋病流行病学研究新进展[J]. 中华疾病控制杂志, 2021, 25(12): 1365-1368, 1480.

    [2]Volz E M, Ionides E, Romero-Severson E O, et al. HIV-1 transmission during early infection in men who have sex with men: a phylodynamic analysis[J]. PLoS medicine, 2013, 10(12): e1001568.

    [3]中华医学会感染病学分会艾滋病丙型肝炎学组, 中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2021年版) [J]. 中华内科杂志. 2021;60(12):1106-28.

    [4]中国性病艾滋病防治协会艾滋病药物预防与阻断专委会, HIV 急性感染期诊疗管理专家共识[J], 2022;28(6):730-734

    [5]EACS. Guidelines Version 11.0, October 2021. Available at: http://www.eacsociety.org/guidelines/eacs-guidelines/eacs-guidelines.html. Accessed: July 2022.

    [6]DHHS. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Adults and Adolescents Living with HIV. 2022. Available at: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Accessed: July 2022.

    [7]Cohen M S, Shaw G M, McMichael A J, et al. Acute HIV-1 infection[J]. New England Journal of Medicine, 2011, 364(20): 1943-1954.

    [8]李宁,郭伏平,李冠群,等. 中国HIV-1急性期感染25例患者临床特点分析[J]. 中华内科杂志, 2015, 54(10): 846-850.

    [9]Cohen M S, Chen Y Q, McCauley M, et al. Prevention of HIV-1 infection with early antiretroviral therapy[J]. New England journal of medicine, 2011, 365(6): 493-505.

    [10]Cohen M S, Chen Y Q, McCauley M, et al. Antiretroviral therapy for the prevention of HIV-1 transmission[J]. New England Journal of Medicine, 2016, 375(9): 830-839.

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