急性脑梗死+心脏骤停,能取栓吗?这个案例告诉你……
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    发布日期:2022-08-23 04:42    点击次数:130

    *仅供医学专业人士阅读参考

    不容错过的少见病例,快快收藏!

    心脏骤停指心脏射血功能的突然终止,常是心脏性猝死的直接原因。心脏骤停多发生在有器质性心脏病的患者中,而器质性心脏病也是脑血管病的危险因素之一。

    对于合并急性脑梗死的器质性心脏病患者,如果同时出现心脏骤停,治疗经验并不多见。近期发表在Stroke:Vascular and Interventional Neurology的一篇病例,给我们提供了新的思路,一起来学习吧~

    图1:文献标题截图

    病情简介

    患者青年女性,23岁。既往有病毒性心肌炎导致扩张性心肌病、双心室心力衰竭,左心室射血分数最低达15%,未进行抗凝治疗;慢性肾病病史。

    因突发完全性失语及右侧肢体无力来诊,美国国立卫生研究院卒中量表 (National Institute of Health stroke scale,NIHSS)评分 18分,头颅CT未见明显异常,Alberta卒中项目早期CT评分 (Alberta Stroke Program Early CT score,ASPECTS) 为8分。患者入院前1小时无神经系统症状。

    入院初步化验结果显示,血小板低,属阿替普酶静脉溶栓禁忌,故未给与静脉溶栓治疗。血钠123mmol/L。头颈CTA显示左侧大脑中动脉主干闭塞。

    为求进一步诊疗转入我院卒中中心,拟行脑血管造影,将患者送至神经介入导管室。在股动脉穿刺前,患者突然出现室性心动过速,随后心脏骤停。立即给与心肺复苏术,4分钟后恢复心跳,复苏成功,考虑患者血流动力学不稳定,故未行进一步脑血管造影及急诊取栓术, 鲁b收入神经重症进一步治疗。

    在神经重症监护室,患者出现心源性休克、尿量下降、电解质紊乱、酸中毒等,给予升压药、肾脏替代疗法等。16小时后,患者的电解质恢复正常、酸中毒纠正,停用升压药物后血压平稳。

    此时距患者最后神经功能正常时间为22小时,患者仍表现为左侧大脑中动脉闭塞的症状。急诊行头颅磁共振平扫+灌注显示左侧基底节区急性脑梗死,核心梗死面积约45ml,缺血半暗带区域广泛,累及整个左侧大脑中动脉供血区 (图2A和2B) 。

    图2:患者头颅影像学检查(图源于文献[1])

    患者存在脑灌注不足及明显缺血半暗带,且急性代谢功能异常已纠正,符合DAWM研究标准,拟行急诊取栓术。因患者存在混合性失语,遂向患者丈夫沟通病情,患者丈夫同意行急诊取栓术。行脑血管造影显示左侧大脑中动脉主干闭塞 (图2C) ,劳务派遣取栓过程顺利,术后左侧大脑中动脉恢复2b级血流再通 (图2D) 。

    经过后续治疗,患者神经功能缺损症状得到明显改善,能理解他人语言,偶有找词困难及轻微的右侧肢体力弱,最终好转出院。

    5个月后,患者出现心力衰竭失代偿期,患者及其丈夫参加了医院的全面姑息治疗讨论,根据患者意愿,转为舒适护理,并在医院临终关怀中去世。

    总结

    目前很少有证据支持在心脏骤停或急性循环失代偿期后进行延迟的脑梗死急诊取栓尝试。该病例报道表明,尽管急性脑梗死患者在监护室的初期存在严重的基础疾病,经过监护室复苏治疗,如患者病情稳定,可重新评估患者能否从急诊取栓术中获益。

    该病例报道也体现了急诊取栓术在合并严重基础疾病患者中的价值。在尝试进行急诊取栓术时,医生与患者丈夫就患者的治疗和预后进行了沟通,患者丈夫意识到严重的失语和右侧肢体无力会严重影响患者的生活质量,最终同意行急诊取栓术。

    治疗效果满意,患者不仅获得了行动能力和沟通能力,还可以积极的参与自己的医疗方案讨论,进一步保障了患者的选择权。另外,患者的丈夫也非常庆幸选择了急诊取栓术,才有机会与患者多了几个月交流的时间。

    本病例在临床中并不多见,提示我们遇到合并急性脑梗死的器质性心脏病患者,如果同时出现心脏骤停,首先需进行心肺复苏术,待患者病情稳定后,再重新评估患者能否从急诊取栓术中获益。

    总而言之,本病例给临床医师带来了经验借鉴,也欢迎各位同道投稿类似病例,大家共同探讨学习!精彩内容到这里就结束了,诸位同道有何感想?欢迎评论区留言讨论~

    参考来源:

    [1]Rohan Mathur,Olanrewaju Agbe-Davies,Victor Urrutia,et al.Case Report–Successful Thrombectomy After Critical Resuscitation Following a Cardiac Arrest.[J].Stroke:Vascular and Interventional Neurology.2022;0:e000407.DOI:10.1161/SVIN.122.000407

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    本文来源丨医学界神经病学频道 本文作者 | 冰激凌 本文审核 | 李土明 副主任医师 责任编辑丨陆离先生 向宇

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